遗失声明

    于小翠遗失芝罘区通世新城 91-2-703 号房的收据一份，姓名：于小翠  身份证号3706121984****8047 收据日期：2009年9 月 29 日，收据编号：No. 0043074 ，收款金额：￥77444.00(柒万柒仟肆佰肆拾肆元整)收据遗失声明作废，遗失《商品房买卖合同》，合同编号：芝预字 08第 9964 号，声明遗失。

    声明人：于小翠

    2021年3月8日