部分脾动脉栓塞术联合内镜治疗，可显著降低肝硬化静脉曲张再出血、再复发风险

技术创新优化肝硬化食管胃静脉曲张治疗方案

　　□记者 王凯 报道
　　本报济南讯 近日，山东大学齐鲁医院消化科高艳景教授团队、解放军第960医院刘晓峰教授团队及山东省立医院张安忠教授团队在《国际肝病》（《Hepatology International》）杂志上联合发表题为“部分脾动脉栓塞术联合内镜治疗和非选择性β受体阻滞剂（NSBB）可显著降低肝硬化静脉曲张再出血及再复发风险—一随项多中心前瞻性机对照研究”的研究，该研究揭示了部分脾动脉栓塞术联合内镜及NSBB治疗可显著降低肝硬化静脉曲张再出血及再复发风险。
　　食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化患者死亡的主要原因。据高艳景教授介绍，食管胃静脉曲张（Gastroesophageal varices，GEVs）破裂出血是肝硬化门脉高压的主要致死性并发症，52.2%的肝硬化患者存在食管静脉曲张（Esophageal varices，EV），其中25%-35%的肝硬化患者会发生EV破裂出血，且首次EV破裂出血的6周内死亡率目前仍高达10%-20%。若患者未接受二级预防治疗，则1年内的再出血风险高达60%，患者死亡率高达33%。肝硬化患者合并脾亢的发病率为11%-55%，常伴随脾大。临床中，脾大可进一步加重门脉高压，使肝硬化脾大患者死亡率升高，其中脾大及脾亢所致的血小板减少是重度静脉曲张破裂出血的独立危险因素。
　　目前，虽然各国都在试图研究通过降低门静脉高压治疗静脉曲张出血，但一直没能找到一种办法既能有效降低门静脉压力，又安全性好，且病人容易接受，还不因肝脏血流量减少而降低肝功能。现有治疗脾功能亢进的成熟技术——部分脾动脉栓塞术（Partial splenic embolization，PSE）和国内外广泛认同的一线治疗方案——内镜下食管静脉曲张套扎术（Endoscopic varices ligation，EVL）、内镜下胃底静脉曲张组织黏合剂注射术（统称：内镜治疗）分别存在各自的缺陷。
　　自2016年6月至2019年12月，由孙欣医师、王明辉博士、陈勇博士为主要实施者，于山东大学齐鲁医院、山东省立医院、解放军第960医院开展多中心、前瞻性、随机对照临床研究。最终，随机入组并随访分析了108位18岁-75岁确诊的肝硬化门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血并脾大、脾亢需二级预防的患者。
　　研究团队首次将部分脾动脉栓塞术与内镜治疗两个成熟的技术联合，用于食管胃静脉曲张破裂出血的二级预防，弥补了内镜治疗肝硬化门静脉高压伴食管胃破裂出血的缺点。该联合疗法既降低了门静脉压力，又结扎和硬化了曲张血管，治疗食管胃底静脉曲张，使其快速消失，达到临床治愈。该联合疗法使内镜治疗次数显著减少，内镜治疗难度显著降低，重要的是可显著降低肝硬化合并脾亢患者的食管胃底静脉曲张再出血率及再复发率，降低患者再住院率，使患者达到长期临床治愈，效果显著，收益颇多。
　　该研究数据显示，联合治疗组较单纯内镜治疗组的再出血率由31%降至16%，食管胃静脉曲张再复发率由67%降到22%。为期2年的随访研究发现，患者的白细胞、红细胞、血小板，血红蛋白水平、白蛋白水平、凝血功能指标（APTT、PT、INR）可获得长期且显著的提高；Child-Pugh评分及分级可获得长期且显著的降低；联合治疗组的内镜治疗次数及内镜耗材较内镜治疗组显著性减少，且PSE术后门静脉直径较术前减小，可见该联合疗法可能既可降低门脉压力，又可显著降低静脉曲张再出血率及再复发率，使患者长期多方面临床获益。
　　两项成熟技术的简单组合，实现了“1+1>2”的技术效果。高艳景教授介绍，这一技术创新形成了简单有效的理想肝硬化食管胃静脉曲张的治疗方案，从病理生理学机制出发可满足安全有效防治食管胃静脉曲张破裂出血、降低门静脉压力、增加肝脏的血流供应、改善肝脏功能，该治疗方法依从性好，显示出很好的临床实用性，使相当部分患者避免了TIPS、外科手术，切实让患者获益，在肝硬化食管胃静脉曲张的治疗上有很高的应用价值和前景。