◥山推社区服务中心,几位居民现场签订了门诊统筹服务协议。
□刘田 报道
实行门诊统筹后,签约人无论大病小病,住院还是门诊,凡是看病就都不用自己“全额付款”了。该项措施实施两个月来,各定点医疗机构一改过去门庭冷落的局面,门诊量一路攀升。不过,与老百姓的普遍叫好相反,医疗机构并未表现得多么欣喜。
□刘田 孟一 李齐白
“今年门诊统筹签订服务协议的时间截止9月30日,只要参加了医保,签约后门诊就可以报销医药费了。”9月12日,济宁市人力资源和社会保障局医保处副主任马国善告诉记者,为切实减轻参保人员门诊医疗负担,自今年7月1日起,济宁市启动实施了城镇医疗保险门诊统筹工作,普通门诊看病医保可以报销。
无需住院即时报销
医保基金利用更合理
“人年龄大了什么病都来找,现在好了,在社区医院拿药就能报销,不用再去大医院折腾了,这可是件大好事。”9月12日,在山推社区服务中心,家住山推宿舍的李大妈说,她前段时间刚签了门诊统筹服务协议,“对我们这些上了年纪的老头老太太来说,必须住了院才能报销,太麻烦了。现在签约了,看病更加方便、实惠了。”
马国善介绍,参保人员享受门诊统筹所需资金从基本医疗保险的基金直接划转,个人不需缴纳任何费用。凡符合基本医疗保险范围内的门诊医疗费,每次个人先负担30元,30元以上的医疗费由医疗保险基金负担50%,在一个自然年度内,医保统筹基金最高负担600元。
“一些常见病、多发病就可以直接在家门口就医拿药,最重要的是能即时报销。”马国善表示,门诊统筹有效缓解了看病难、看病贵问题,让群众“小病不出社区”。
不仅如此,门诊统筹也缓解了大医院接诊压力。马国善认为,长久以来,基层医疗机构并未发挥应有的作用,而门诊统筹则在一定程度上能有效地减少基层医疗资源的浪费。
同时,从统筹基金方面来说,把小病解决在基层,实际上是节约了基金,使医保基金得到更合理利用。
签约人数不足两成
门诊恐入不敷出
9月12日下午,记者来到济宁市直机关医院,前来看病的人络绎不绝,副院长王继军告诉记者,每天上午门诊病人要比下午多得多,自从7月1日实施门诊统筹以来,医院门诊量增加了20%左右。
病源的增加,并未让王继军喜上眉梢,反而有些担忧。根据《济宁市城镇基本医疗保险门诊统筹实施方案》,城镇职工、居民基本医疗保险门诊统筹基金按每人每年60元的标准筹集,分别从从城镇职工医疗保险累计结余基金和城镇居民医疗保险基金中划转。也就是说,签约人每年可享受600元的报销费用,而医疗机构只能从基金中报销10%,也就是60元。
目前,全市共有210家门诊统筹定点医疗机构,共有21.8万名参保人员签订医疗服务协议,2474人次享受医疗待遇,发生医疗费40万元,报销14万元。签约的大多数都是老人和小孩,而这两类人群生病“频率”和“几率”又相对较大。在工作人员工作量日益加大的同时,医院收支却难以平衡。
“可以说,医院承担了不小的风险。”有着同样烦恼的山推社区服务中心院长张秀平说,该医院前来看病的多是退休老职工,以慢性病为主,病人花费增加的同时,医院“埋单”也更多。
尽管实施方案明确规定,定点医疗机构对病人和有关证件进行核实后,按照基本医疗保险有关规定合理开具处方,门诊一次处方量控制在3日内,慢性病控制在2-3周内,中药控制在3-5剂。然而这一“限令”并未对医院真正起到“保底”作用。
显然,门诊统筹进一步推广还有很多细节待完善。目前,各定点医疗机构只能根据自身情况,在摸索中前行。
“看病做检查的费用究竟单独算还是一块算?如果单独算,患者肯定不同意,认为医院在骗人。如果归到一起,难免会有患者检查完发现一切正常就‘逃单’。”王继军说,为了减少矛盾,医院规定检查单一式两份,病人的一份同医保证、身份证押在住院处,拿药后一起结算,但是这样医院的经济负担也增加了。
“有些病人认为只要签约了,来门诊拿药都能一并报销,但实际上参保市民需要先在自己选择的定点门诊处就诊治疗。”王继军说,门诊统筹基金只能由本人亲自使用,不能在门诊直接买药或代替别人开药。
“像我们辖区,慢性病患者相对较多,若是都用门诊统筹给他们报销,我们的压力确实很大,但是不这样做的话,病人又是十分不愿意。”张秀平说,毕竟门诊统筹还是一项新政策,很多实施细节还需要完善,现在只等运行到年底,再就具体问题讨论应对之策。
