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□ 江玉宝 马红帅
２０１０年，宁津县探索出以控制医药费不合理增长为目标的新农合“年度总额预付制度”，让连续两年超支的新农合基金，当年实现了结余。近来，该经验被省卫生厅在全省推广。这是该县在全省率先实施新农合县、乡（镇）、村三级微机联网管理和“一卡通”后的又一成功实践。
近年来，宁津县坚持把实现好、维护好、发展好群众的健康权益作为医疗卫生工作的出发点和落脚点，夯实基层医疗卫生服务体系，重心下移创新基层医疗服务体制机制，率先实现医院管理、药品配送、新农合微机网的“三网”对接；以深化医药卫生体制改革，破解群众“看病贵、看病难”，构筑和谐医患关系。在全县开展的政风行风“全民评议”活动中，宁津卫生事业赢得群众、医方、政府三方满意。宁津县卫生局被评为“德州市卫生系统先进集体”。宁津的改革实践，具有借鉴意义。
新农合成为宁津一张名片
“我母亲患心脏病、糖尿病等多种病达６年，每年来镇卫生院住院治疗几次。上次治疗是两个月前，总花费６１００元，新农合报销４２００多元，个人负担不足２０００元。”宁津镇后侯村农民侯占全陪侍８６岁的母亲李书芬住院接受采访说，“没有新农合，我们很难承担母亲的医疗费。是新农合让我们看得起病，而且享受到优质的服务！”
村民的满意缘于宁津县不断创新和完善的新农合制度。“宁津自２００４年成为省级新型农村合作医疗试点县以来，围绕全县４０万农村人口的‘看病贵’问题，先后探索出新农合‘一卡通’和‘年度总额预付制度’，在全省推广；多措并举推出农民看病报销‘药品单品种统一采购’、‘特殊病种定额补偿制度’等。不断加大政府财政投入，逐步提高患者住院报销比例，乡镇卫生院由起初补偿４５％提升到今年７０％，最高报销额由８００００元提升到今年的１０００００元。”宁津县卫生局长李超峰说。
“年度总额预付制度”实施后，医疗机构从“被动控费”转为“主动控费”。２００８年、２００９年，宁津县新农合基金连续两年超支，２０１０年一季度超支１６２．７万元，占全年基金总量的３．１５％。对症施策，宁津县卫生局推出了新农合基金总额预付控费机制，即把当年的基金总量，扣除计提的风险基金，定为可使用的年度新农合报销基金。以前三年各定点医疗单位的报销额占年度基金总量的百分比为依据，参照各级医疗机构三年来的业务收入、诊疗人次等，测算出２０１０年各定点单位可使用的基金额，县新农合办公室按月拨付，各级定点医疗机构按月上报，每季度末结算一次。超支的定点单位，只按计划数拨付，超支部分由医疗机构垫付；没超支的，按实际报销额拨付。针对运行过程中出现的矛盾和问题，出台了住院病人身份确认制、违规处罚双方协议制、意外伤害分级负责制、特殊病种定额报销制、门诊大病审批备案制五项保障制度。
宁津县新农合管理办公室。在工作人员熟练操作下，微机屏幕清晰地显现出一组组参合农民在各级医疗机构就医报销的详细信息；督查科的同志通过微机和电话逐一核查各医疗机构新农合基金的使用情况。“考核新农合总额预付实施情况，日常监督我们实行‘四查四核实’，即查病人，核实是否冒名顶替；查病历，核实有无重复检查；查处方，核实是否存在‘开大方、用贵药’；查清单，核实是否与病历相符；查出违规问题，依据有关规定严肃处理。”县新农合办公室副主任李荣臻说，“每半年组织一次新农合工作联合审计；县农合办与各医疗单位签订总额预付控费责任书，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量及新农合医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核，考核结果作为评先创优的重要依据。”
实行“年度总额预付制度”，在制度上分散了新农合基金的风险，从根本上保障了基金安全，实现了医疗机构主动控费；避免了医疗机构降低入院标准、提高出院标准的“小病大治、大病久治”现象及用贵重药、过度检查等行为，杜绝了乡镇卫生院挂床住院、门诊转住院报销，降低了门诊、住院次均费用。２０１０年，宁津县乡镇卫生院门诊病人比２００９年增加９．２８万人次，提高４７％；住院病人减少５．３４万人次，降低５３．３％；人次均住院费用６６１元，较德州市平均费用低２３．２％。
４月２６日，宁津镇卫生院新农合报销窗口，西张县村农民张双卫治疗手伤花费７２元，个人支付４３．２元后，当场刷卡报销２８．８元，费时不超过３分钟。她高兴地说：“加入新农合，看病报销实惠又方便！”这得益于宁津县先后投入２０多万元，率先升级了新农合医疗信息系统，实现了县、乡（镇）、村三级定点医疗单位微机联网管理；将参合农民的新农合“医疗证”换成“医疗卡”，实现农民在定点医疗机构门诊看病、出院结账“一卡通”。在方便农民的同时，也使医疗机构工作效率、服务水平有了很大提高。
为提升新农合保障水平，宁津县较早地把大型医疗设备检查费纳入新农合报销范围；推出特殊病种定额补偿制度，如尿毒症病人透析一次，定额报销１８０元。宁津是德州市第一个实行乡镇医疗机构药品单品种统一招标采购、统一配送、统一价格销售的县，实施当年药品采购价下降４％，节省费用约６０万元。目前，宁津县新农合参合率达１００％，消除了农民“因病致贫、因病返贫”现象。宁津县卫生局先后获“德州市新型农村合作医疗工作一等奖”、“新型农村合作医疗试点工作先进集体”等荣誉。
重心下移重建基层
医疗服务体系、机制
宁津县每年群众就诊达１２万人次以上，离就诊农民群众最近、最方便的乡镇卫生院、村卫生室，由于硬件不“硬”、人才缺乏、服务能力“短腿”等因素，愈来愈难以满足农民群众日益增长的健康需求。为破解这一矛盾，解决群众“看病难”，宁津启动了以乡镇卫生院、村卫生室改造为重点的基层医疗服务体系重建工作，构建上帮下、上下联动的服务机制，推动人力和技术资源向基层医疗机构流动，使基层医疗服务体系的作用不断得到加强。
乡镇卫生院是保障农民健康权益的中坚力量。对此，宁津卫生局进行了统一规划，集中人力、物力和财力，分期分批改造升级。投入１０００余万元，为１１处乡镇卫生院各新建起１２００平方米以上的门诊病房综合楼，完成了相衙镇、杜集镇、大曹镇等５处卫生院的改扩建，更新了乡镇卫生院Ｂ超、彩超、心电图、生化仪、Ｘ光机等医疗设备。同时，规定所有乡镇卫生院每年将业务收入的５％至８％作为公共积累，专用于房屋建设、设备购置和人员培训。目前，全县卫生院的改貌数量及建设标准均在德州市的前列。
县级医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头。近两年，宁津先后投入５０００万元，为县人民医院修建了高标准的病房楼和门诊楼，引进了德国西门子红杉树彩超、美国柯达ＤＲ数字拍片设备、日本ＣＲ摄像系统等先进设备５０台套，建起了可满足各种高难度手术需要的省内一流的手术室；建成重症监护病房、新生儿监护中心，大大提高了危重疾病患者的抢救成功率。
在宁津镇北洼刘村卫生室，笔者看到诊断室、治疗室、药房、观察室“四室”分开，水、电、暖齐全；村医李清泉介绍：“这些是按县里标准化卫生室的要求建设的，电脑和打印机由县财政出资统一配置，村民看病当场报销，由此提高了我们的服务能力和业务收入。”
这种标准化村卫生室全县已规划建设１４４个，每个业务用房达８０平方米以上，配有３至５名医护人员，可服务半径为２．５公里。全县统一建设、统一人员准入、统一药械购销、统一业务管理、统一财务管理。
宁津已初步建成布局合理、各具特色、功能明确的城乡医疗卫生服务体系，任何村民可１０分钟内到达村卫生室、２０分钟内到达乡镇卫生院、半小时内到达县级医院就医，基本实现了小病不出村，大病不出县。
“软件”建设彰显人本理念。结合“医院管理年”活动，县卫生局成立了医院质量管理小组，县、乡镇医院层层签订医疗质量和医疗安全责任书，规范了检查、用药和诊疗项目，加大了基础质量、环节质量、终端质量的监控力度。科学发展需要高素质的人才队伍支撑，宁津通过请进来、走出去的办法，请济南、天津、北京等地大医院专家来讲课、坐诊指导及派人前往学习等，来提升队伍的医疗素质。今年一季度，宁津县人民医院邀请省级以上专家会诊、讲座８０余次，派１６名技术骨干到省级以上的医院进修，内部开展业务讲座１３０余次。每年各乡镇卫生院都派出３至５人，全县总计４０多人到上级医院进修深造。今年聘用３０多名县内外有专业特长的医务人员充实到基层卫生院，为乡镇６０多名青年医护人员颁发了执业资格证。医疗队伍建设带动了医疗机构业务水平的提高。一季度宁津县人民医院举办医师沙龙８期、病例讨论２１次，实施心脏外科手术等１０多项新技术，成功抢救急性心梗病人３０多例、产后大出血病人３例、心跳骤停病人１５例。宁津县中医院积极推进中药剂型改革，引进５００多种中草药配方颗粒，以满足患者需求。
在宁津的乡镇卫生院，前来就诊的农民不少来自毗邻的河北省东光、吴桥、南皮等县，他们为何不在当地看病、报销方便的医疗机构就诊？得从宁津县实施的“卫生强基工程”说起。
“卫生强基工程”是宁津县卫生局针对乡镇卫生院人才缺乏、学科薄弱而开展的县级医院帮扶乡镇卫生院和社区卫生机构、乡镇卫生院帮扶村卫生室的活动。县级医院根据需求至少派２名中级以上职称医师到帮扶的乡镇卫生院常年驻点服务，每年为卫生院培养２—３名业务技术骨干，推广６项以上适宜技术，帮助建立健全医疗规章制度和操作规范。乡镇卫生院每年选派４名左右的临床医生轮流到帮扶的村卫生室坐诊，有计划地安排村卫生室医务人员到乡镇卫生院进修。建立了考核制度和社区首诊、双向转诊制度，上下互动，互利双赢。今年一季度，县级医院派医师到乡镇卫生院坐诊达１５０余人次，指导手术１７０余例。目前，全县有１１处乡镇卫生院可做普外、腹外手术。
宁津镇卫生院院长孟庆升介绍，通过实施“卫生强基工程”，结合请解放军１４８医院、德州市人民医院等县外大医院专家来常年坐诊，如腹部外科手术、妇科剖宫产、子宫全切手术和骨科四肢骨折手术等众多项目在宁津镇卫生院得以开展；医院就诊人次和业务收入不断攀升。
重心下移的基层医疗服务体系和服务机制重建，实现了医疗资源县、乡（镇）、村三级联动，提升了基层医疗机构的服务能力和服务水平；促进了公共医疗卫生服务均等化。结合“两好一满意”活动开展，宁津县卫生系统推出了电话出诊、送医送药上门、出院病人回访、免费健康查体、为村民建电子健康档案等系列便民、惠民、利民措施，实现电话回访率９６％，村民电子建档率５０％，居民健康教育覆盖率８０％，群众满意度大大提升。
“以保障人民健康为中心，通过深化医药卫生体制改革，创新管理体制和服务机制，让城乡居民共享改革成果，宁津医疗卫生事业呈现出健康、平稳、和谐、可持续发展的良好态势。”李超峰认为。宁津医药卫生改革的春天已经到来，宁津的卫生事业正向着人人享有基本医疗卫生服务的目标迈进。
２０１０年，宁津县探索出以控制医药费不合理增长为目标的新农合“年度总额预付制度”，让连续两年超支的新农合基金，当年实现了结余。近来，该经验被省卫生厅在全省推广。这是该县在全省率先实施新农合县、乡（镇）、村三级微机联网管理和“一卡通”后的又一成功实践。
近年来，宁津县坚持把实现好、维护好、发展好群众的健康权益作为医疗卫生工作的出发点和落脚点，夯实基层医疗卫生服务体系，重心下移创新基层医疗服务体制机制，率先实现医院管理、药品配送、新农合微机网的“三网”对接；以深化医药卫生体制改革，破解群众“看病贵、看病难”，构筑和谐医患关系。在全县开展的政风行风“全民评议”活动中，宁津卫生事业赢得群众、医方、政府三方满意。宁津县卫生局被评为“德州市卫生系统先进集体”。宁津的改革实践，具有借鉴意义。
新农合成为宁津一张名片
“我母亲患心脏病、糖尿病等多种病达６年，每年来镇卫生院住院治疗几次。上次治疗是两个月前，总花费６１００元，新农合报销４２００多元，个人负担不足２０００元。”宁津镇后侯村农民侯占全陪侍８６岁的母亲李书芬住院接受采访说，“没有新农合，我们很难承担母亲的医疗费。是新农合让我们看得起病，而且享受到优质的服务！”
村民的满意缘于宁津县不断创新和完善的新农合制度。“宁津自２００４年成为省级新型农村合作医疗试点县以来，围绕全县４０万农村人口的‘看病贵’问题，先后探索出新农合‘一卡通’和‘年度总额预付制度’，在全省推广；多措并举推出农民看病报销‘药品单品种统一采购’、‘特殊病种定额补偿制度’等。不断加大政府财政投入，逐步提高患者住院报销比例，乡镇卫生院由起初补偿４５％提升到今年７０％，最高报销额由８００００元提升到今年的１０００００元。”宁津县卫生局长李超峰说。
“年度总额预付制度”实施后，医疗机构从“被动控费”转为“主动控费”。２００８年、２００９年，宁津县新农合基金连续两年超支，２０１０年一季度超支１６２．７万元，占全年基金总量的３．１５％。对症施策，宁津县卫生局推出了新农合基金总额预付控费机制，即把当年的基金总量，扣除计提的风险基金，定为可使用的年度新农合报销基金。以前三年各定点医疗单位的报销额占年度基金总量的百分比为依据，参照各级医疗机构三年来的业务收入、诊疗人次等，测算出２０１０年各定点单位可使用的基金额，县新农合办公室按月拨付，各级定点医疗机构按月上报，每季度末结算一次。超支的定点单位，只按计划数拨付，超支部分由医疗机构垫付；没超支的，按实际报销额拨付。针对运行过程中出现的矛盾和问题，出台了住院病人身份确认制、违规处罚双方协议制、意外伤害分级负责制、特殊病种定额报销制、门诊大病审批备案制五项保障制度。
宁津县新农合管理办公室。在工作人员熟练操作下，微机屏幕清晰地显现出一组组参合农民在各级医疗机构就医报销的详细信息；督查科的同志通过微机和电话逐一核查各医疗机构新农合基金的使用情况。“考核新农合总额预付实施情况，日常监督我们实行‘四查四核实’，即查病人，核实是否冒名顶替；查病历，核实有无重复检查；查处方，核实是否存在‘开大方、用贵药’；查清单，核实是否与病历相符；查出违规问题，依据有关规定严肃处理。”县新农合办公室副主任李荣臻说，“每半年组织一次新农合工作联合审计；县农合办与各医疗单位签订总额预付控费责任书，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量及新农合医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核，考核结果作为评先创优的重要依据。”
实行“年度总额预付制度”，在制度上分散了新农合基金的风险，从根本上保障了基金安全，实现了医疗机构主动控费；避免了医疗机构降低入院标准、提高出院标准的“小病大治、大病久治”现象及用贵重药、过度检查等行为，杜绝了乡镇卫生院挂床住院、门诊转住院报销，降低了门诊、住院次均费用。２０１０年，宁津县乡镇卫生院门诊病人比２００９年增加９．２８万人次，提高４７％；住院病人减少５．３４万人次，降低５３．３％；人次均住院费用６６１元，较德州市平均费用低２３．２％。
４月２６日，宁津镇卫生院新农合报销窗口，西张县村农民张双卫治疗手伤花费７２元，个人支付４３．２元后，当场刷卡报销２８．８元，费时不超过３分钟。她高兴地说：“加入新农合，看病报销实惠又方便！”这得益于宁津县先后投入２０多万元，率先升级了新农合医疗信息系统，实现了县、乡（镇）、村三级定点医疗单位微机联网管理；将参合农民的新农合“医疗证”换成“医疗卡”，实现农民在定点医疗机构门诊看病、出院结账“一卡通”。在方便农民的同时，也使医疗机构工作效率、服务水平有了很大提高。
为提升新农合保障水平，宁津县较早地把大型医疗设备检查费纳入新农合报销范围；推出特殊病种定额补偿制度，如尿毒症病人透析一次，定额报销１８０元。宁津是德州市第一个实行乡镇医疗机构药品单品种统一招标采购、统一配送、统一价格销售的县，实施当年药品采购价下降４％，节省费用约６０万元。目前，宁津县新农合参合率达１００％，消除了农民“因病致贫、因病返贫”现象。宁津县卫生局先后获“德州市新型农村合作医疗工作一等奖”、“新型农村合作医疗试点工作先进集体”等荣誉。
重心下移重建基层
医疗服务体系、机制
宁津县每年群众就诊达１２万人次以上，离就诊农民群众最近、最方便的乡镇卫生院、村卫生室，由于硬件不“硬”、人才缺乏、服务能力“短腿”等因素，愈来愈难以满足农民群众日益增长的健康需求。为破解这一矛盾，解决群众“看病难”，宁津启动了以乡镇卫生院、村卫生室改造为重点的基层医疗服务体系重建工作，构建上帮下、上下联动的服务机制，推动人力和技术资源向基层医疗机构流动，使基层医疗服务体系的作用不断得到加强。
乡镇卫生院是保障农民健康权益的中坚力量。对此，宁津卫生局进行了统一规划，集中人力、物力和财力，分期分批改造升级。投入１０００余万元，为１１处乡镇卫生院各新建起１２００平方米以上的门诊病房综合楼，完成了相衙镇、杜集镇、大曹镇等５处卫生院的改扩建，更新了乡镇卫生院Ｂ超、彩超、心电图、生化仪、Ｘ光机等医疗设备。同时，规定所有乡镇卫生院每年将业务收入的５％至８％作为公共积累，专用于房屋建设、设备购置和人员培训。目前，全县卫生院的改貌数量及建设标准均在德州市的前列。
县级医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头。近两年，宁津先后投入５０００万元，为县人民医院修建了高标准的病房楼和门诊楼，引进了德国西门子红杉树彩超、美国柯达ＤＲ数字拍片设备、日本ＣＲ摄像系统等先进设备５０台套，建起了可满足各种高难度手术需要的省内一流的手术室；建成重症监护病房、新生儿监护中心，大大提高了危重疾病患者的抢救成功率。
在宁津镇北洼刘村卫生室，笔者看到诊断室、治疗室、药房、观察室“四室”分开，水、电、暖齐全；村医李清泉介绍：“这些是按县里标准化卫生室的要求建设的，电脑和打印机由县财政出资统一配置，村民看病当场报销，由此提高了我们的服务能力和业务收入。”
这种标准化村卫生室全县已规划建设１４４个，每个业务用房达８０平方米以上，配有３至５名医护人员，可服务半径为２．５公里。全县统一建设、统一人员准入、统一药械购销、统一业务管理、统一财务管理。
宁津已初步建成布局合理、各具特色、功能明确的城乡医疗卫生服务体系，任何村民可１０分钟内到达村卫生室、２０分钟内到达乡镇卫生院、半小时内到达县级医院就医，基本实现了小病不出村，大病不出县。
“软件”建设彰显人本理念。结合“医院管理年”活动，县卫生局成立了医院质量管理小组，县、乡镇医院层层签订医疗质量和医疗安全责任书，规范了检查、用药和诊疗项目，加大了基础质量、环节质量、终端质量的监控力度。科学发展需要高素质的人才队伍支撑，宁津通过请进来、走出去的办法，请济南、天津、北京等地大医院专家来讲课、坐诊指导及派人前往学习等，来提升队伍的医疗素质。今年一季度，宁津县人民医院邀请省级以上专家会诊、讲座８０余次，派１６名技术骨干到省级以上的医院进修，内部开展业务讲座１３０余次。每年各乡镇卫生院都派出３至５人，全县总计４０多人到上级医院进修深造。今年聘用３０多名县内外有专业特长的医务人员充实到基层卫生院，为乡镇６０多名青年医护人员颁发了执业资格证。医疗队伍建设带动了医疗机构业务水平的提高。一季度宁津县人民医院举办医师沙龙８期、病例讨论２１次，实施心脏外科手术等１０多项新技术，成功抢救急性心梗病人３０多例、产后大出血病人３例、心跳骤停病人１５例。宁津县中医院积极推进中药剂型改革，引进５００多种中草药配方颗粒，以满足患者需求。
在宁津的乡镇卫生院，前来就诊的农民不少来自毗邻的河北省东光、吴桥、南皮等县，他们为何不在当地看病、报销方便的医疗机构就诊？得从宁津县实施的“卫生强基工程”说起。
“卫生强基工程”是宁津县卫生局针对乡镇卫生院人才缺乏、学科薄弱而开展的县级医院帮扶乡镇卫生院和社区卫生机构、乡镇卫生院帮扶村卫生室的活动。县级医院根据需求至少派２名中级以上职称医师到帮扶的乡镇卫生院常年驻点服务，每年为卫生院培养２—３名业务技术骨干，推广６项以上适宜技术，帮助建立健全医疗规章制度和操作规范。乡镇卫生院每年选派４名左右的临床医生轮流到帮扶的村卫生室坐诊，有计划地安排村卫生室医务人员到乡镇卫生院进修。建立了考核制度和社区首诊、双向转诊制度，上下互动，互利双赢。今年一季度，县级医院派医师到乡镇卫生院坐诊达１５０余人次，指导手术１７０余例。目前，全县有１１处乡镇卫生院可做普外、腹外手术。
宁津镇卫生院院长孟庆升介绍，通过实施“卫生强基工程”，结合请解放军１４８医院、德州市人民医院等县外大医院专家来常年坐诊，如腹部外科手术、妇科剖宫产、子宫全切手术和骨科四肢骨折手术等众多项目在宁津镇卫生院得以开展；医院就诊人次和业务收入不断攀升。
重心下移的基层医疗服务体系和服务机制重建，实现了医疗资源县、乡（镇）、村三级联动，提升了基层医疗机构的服务能力和服务水平；促进了公共医疗卫生服务均等化。结合“两好一满意”活动开展，宁津县卫生系统推出了电话出诊、送医送药上门、出院病人回访、免费健康查体、为村民建电子健康档案等系列便民、惠民、利民措施，实现电话回访率９６％，村民电子建档率５０％，居民健康教育覆盖率８０％，群众满意度大大提升。
“以保障人民健康为中心，通过深化医药卫生体制改革，创新管理体制和服务机制，让城乡居民共享改革成果，宁津医疗卫生事业呈现出健康、平稳、和谐、可持续发展的良好态势。”李超峰认为。宁津医药卫生改革的春天已经到来，宁津的卫生事业正向着人人享有基本医疗卫生服务的目标迈进。