糖尿病可防可控可治，为什么大都成了终身病？

    □李义福  宁倩格

    11月14日是第20个“世界糖尿病日”，同时也是第四个“联合国糖尿病日”。全球糖尿病的发病率，特别是在发展中国家，近年来逐年上升。这种疾病是导致失明、肾衰、截肢、心梗和中风的主要原因，给人类的健康带来巨大伤害。 因此，今年世界糖尿病日的主题是：控制糖尿病，刻不容缓！

    山东省内分泌与代谢病医院院长，著名糖尿病专家、博士生导师荣海钦教授在接受笔者采访时表示，近10年来，随着基础和临床研究的进展，对Ⅱ型糖尿病发生发展的本质问题有了更进一步的深入了解。实际上Ⅱ型糖尿病绝大多数是可以预防、可以治疗、可以治愈的疾病。非常遗憾的是，几乎99% 的患者都成了终身病，很多并且有了致残致死的并发症。

    为什么会这样呢？荣教授给我们作了进一步的解释。他说：“首先是发现太晚了，其次是发现后由于没有不适的症状根本不重视，没有接受科学、规范、系统的治疗，在所谓‘降糖、降糖再降糖’错误旗帜指引下，本来轻度受损的胰岛功能不断恶化直至衰竭，把原本可以治愈的Ⅱ型糖尿病给治成了终身病。”

    可怕现象：大多数人对糖尿病忽视大意

    主持人：据有关资料统计，全国目前已有9200万糖尿病患者，并且还有逐年上升的趋势，也就是说糖尿病已经成为一种常见病、多发病。人们听多了见多了，大多数人包括糖尿病患者，都把这种病看得很简单，总觉得没有专家说的那么严重，所以根本不当回事。我们应该怎么认识这个问题？

    荣教授：实际上，Ⅱ型糖尿病对大多数患者来讲，本来是一个可以预防、可以有效治疗甚至可以治愈的疾病，但我们每天在门诊上接诊的Ⅱ型糖尿病患者，不但都变成了终身病，而且绝大部分患者都有了严重的并发症，健康受到了严重损害，有些生命都有了危机，把最佳的治疗时机给耽误了。大多数人，包括糖尿病患者，都把糖尿病看得太简单了。糖尿病主要是靠血糖水平来诊断的，但是糖尿病绝不仅仅是只有血糖增高的疾病，特别是Ⅱ型糖尿病，患者体内还伴随着很多病理生理问题。糖尿病的诊断很容易，但是要搞清血糖升高的机制却很复杂。

    糖尿病实际上并不是一种单一的疾病，而是一组与各种急性和慢性并发症密切相关联的，以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。所以糖尿病的治疗绝不是单纯用点降糖药就能解决根本问题的，一定要在明确诊断、深解病机的情况下进行动态性的个体化治疗。

    最可怕的是患者漠视这种病。一个刚刚40岁出头的男性Ⅱ型糖尿病患者，几天前因突发大面积心梗抢救无效死去了。又一个英年早逝者！他，1米 80的身高，看起来魁梧而健壮，所以常人很难想象这样一个“壮汉”，怎么会突然撒手人寰呢？一年多以前，我给他制定了一个完备的治疗方案，但事后他却“不以为然”，将治疗方案束之高阁。他的理由是“该怎么着就怎么着吧，反正现在又没什么感觉！”实际上，好多令人遗憾的病例，很重要的原因就是漠视，认为糖尿病不痛不痒，没什么感觉，没啥大不了的，其实不然。

    主持人：那么怎样才能预防糖尿病的发生呢？也就是说，都有哪些危险因素和警示信号？

    荣教授：首先，对于没有确诊糖尿病的人群而言，最重要的是要明确糖尿病的危险因素，预防糖尿病的发生。糖尿病的危险因素主要包括： 1.肥胖、超重特别是“中心型肥胖”，腰围男性大于90厘米，女性大于80 厘米； 2.缺乏体力活动，很少体育锻炼； 3.糖耐量减低或偶尔一过性的曾出现过餐后血糖升高；4.生活习惯不健康，暴饮、暴食、酗酒、抽烟；5.40岁以上的中老年人； 6.有高血压、冠心病、脂肪肝、高胆固醇血症或痛风者； 7.有糖尿病家族史，尤其是一级亲属有糖尿病； 8.有妊娠高血糖病史。

    其次，患有糖尿病的警示信号包括我们老百姓都耳熟能详的“三多一少”：尿频、多尿；口干、口渴；经常有饥饿感；体重减轻，还有7 点需要大家特别警惕： 1.经常感到疲劳乏力； 2.对外界事物缺乏兴趣，精力难以集中； 3.经常恶心、呕吐，胃部常感不适；4.手脚常有刺痛感或麻木感；5.出现视物模糊； 6.易感染和容易感冒； 7.一旦有破损，伤口不易愈合。只要有了上述不适症状，就说明很可能已经出现了糖尿病甚至都有了并发症，一定要抓紧时间进行诊治，以免不良的后果出现。

    主持人：您曾多次提到了“糖尿病前期”这样一个词，认为最好称为“准糖尿病”。请给我们解释一下好吗？

    荣教授：据相关统计，糖尿病前期的患病率约为20岁以上成人的15% 左右，糖尿病前期也称为中间状态高血糖或糖调节受损，即血糖水平比正常值高，但还没达到糖尿病的诊断标准。尽管如此，这部分人群若不加预防，每年发展为糖尿病的风险仍高达10% 左右。“糖尿病前期患者是糖尿病防控的重点人群。”正常人空腹血糖应小于 5.6毫摩尔/升，口服葡萄糖耐量试验2 小时血糖应小于 7.8毫摩尔/升，而糖尿病患者的空腹血糖应在 7.0毫摩尔/升以上，负荷后血糖(包括糖耐量检查时2小时血糖、餐后2 小时血糖和随机血糖)则在 11.1以上。若 5.6≤空腹血糖<7， 7.8≤ 负荷后血糖<11.1 ，则是处于糖尿病前期，需要进行生活方式的调整，主要是控制体重，减少脂肪摄入，必要时还需配合药物治疗干预。

    另外，我要再特别提醒一次，上述有糖尿病8种危险因素的人群需要特别注意并要作定期检查，以便早预防早治疗。

    临床误区：靠单纯降糖能治好糖尿病

    主持人：我们发现，目前对糖尿病治疗的主要手段就是吃降糖药，这样单纯把血糖降下来，糖尿病的问题就能彻底解决吗？

    荣教授：不能。在患者还有一部分残留胰岛功能时，降糖药的治疗确实会“立竿见影”，最能满足一部分急功近利者的心理。但是，我们应该是治疗糖尿病而不是治疗高血糖。Ⅱ型糖尿病的基本病理损伤是胰岛素抵抗再加胰岛细胞功能受损，所以治疗糖尿病我们应该改善胰岛素抵抗，想方设法修复受损的胰岛功能，使血糖水平终生平稳。从上世纪50年代开始，一些疗效明显的口服降糖药物(主要是磺脲类化学药)陆续问世，给糖尿病的治疗增添了新的手段。很多医生开始认识到糖尿病是一种很容易诊断和治疗的疾病。症状——“三多一少”；治疗——降糖药物；最后法宝——注射胰岛素。这样糖尿病的问题好像就一切都解决了。其实不然，糖尿病主要是由于胰岛功能受损引起的，而多年来的常规疗法是让病人长时间大剂量接受所谓“降糖”药物的治疗，一开始非常“有效”即少量药物即可把血糖控制住，但逐渐要加大药物剂量，最后用到最高量也没有了降糖效果，谬释为“继发性失效”。实质上是该类药物加速了病人胰岛功能的损害，促进了胰岛细胞的凋亡，治疗无异于“鞭打病牛”。

    主持人：过去对糖尿病的治疗就是单纯控制临床症状，是不是没有乏力和多饮、多尿、多食、消瘦的症状糖尿病就得到控制了？

    荣教授：完全不是。对占糖尿病患者90% 以上的Ⅱ型糖尿病来说，得病时可以完全没有症状，所以可以说Ⅱ型糖尿病是一种指标性疾病而非症状性疾病，等到有了不适感往往都到了晚期或者已经有了并发症了。所谓上述“三多一少”的症状主要是指Ⅰ型糖尿病和晚期Ⅱ型糖尿病而言。回顾性的临床研究发现，经过常规治疗虽然许许多多患者的糖尿病临床症状得到了有效控制，即没有“三多一少”的表现，但是仍有相当多的一部分患者出现了糖尿病的视网膜病变、肾脏的严重损害和糖尿病足，另有相当一部分患者出现了心梗、中风和因下肢的动脉硬化闭塞而截肢。糖尿病患者的平均寿命要比没有糖尿病的其他人群减少十几年。也就是说仅仅控制糖尿病的临床症状并不能有效控制糖尿病的各种并发症，并没有显著降低致残率和致死率。

    主持人：那为什么症状控制住了，却不能有效遏制并发症的发生和发展呢？

    荣教授：糖尿病是一种多代谢紊乱综合征，是由于胰岛素的绝对或相对缺乏以及作用障碍而导致的葡萄糖、脂肪、蛋白质等物质、能量代谢异常，如果没有得到及时有效控制，除了糖尿病酮症酸中毒等急性并发症会送命外，还会导致心、脑、眼、肾、神经、下肢等各种慢性并发症出现而致残致死。那么怎么来判定糖尿病的病情是否得到“有效控制”呢？一定要注意经常监测，监测本身就是糖尿病治疗的一个重要方面。我把糖尿病治疗的“五驾马车”即“饮食控制、运动锻炼、降糖药物、血糖监测、患者教育”根据自己的多年临床实践，修订总结为：教育治疗为先导，理念先行；营养治疗为基础，终身如日；运动治疗要适宜，贵在坚持；药物治疗讲效果，方案个化；监测治疗务必做，助其达标。监测就是看一看各种代谢紊乱的参数是否“达标”。没有达标，等于没治。拿糖尿病患者最关心的血糖为例。目前我国90% 以上的患者只注意监测空腹血糖或根本不查血糖，9200万患者中有70% 以上根本不知道糖化血红蛋白是干什么的。糖化血红蛋白可反映近8-12周血糖的平均水平，近30年来国际上把它作为反映血糖控制的“金指标”。血糖控制是否达标，要看这一指标是否能控制在 6.5% 以下，而不能只看瞬间值空腹和餐后血糖。实际上现在还有能反映患者血糖平稳程度的可称为“钻石指标”的连续 72 小时动态血糖监测。所以对糖尿病来说单纯控制症状并不能遏制并发症的发生发展，而要把以高血糖为首的代谢紊乱都控制“达标”才行。

    主持人：既然血糖对糖尿病患者至关重要，那么是不是严格控制了血糖即实施“强化治疗”就可以有效防止并发症呢？

    荣教授：上世纪70年代末确实有人提出：对待糖尿病患者，常规治疗不行，要实行强化治疗，即把血糖控制到正常或接近正常的范围才能有效防止并发症的发生发展。循证医学要求这一推论要有多中心、大样本、随机、对照、双盲、长疗程的临床试验数据才能成立。所以80 年代初期北美开始了DCCT(糖尿病控制与并发症的研究)，而欧洲开始了UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)的大规模长时间的糖尿病临床试验，研究证明：无论Ⅰ型还是Ⅱ型糖尿病，强化治疗都能显著减少微血管并发症，但对降低大血管并发症并不十分明显。

    Ⅱ型糖尿病在病因、病理、病机、病位等诸方面，与Ⅰ型糖尿病有着本质的不同。只是在血糖升高这一点上二者有相同的表象，而糖尿病的诊断依据恰恰单纯根据血糖，所以才把二者放到了“糖尿病”的这一范畴中。所谓Ⅱ型糖尿病，是出现糖代谢调节失代偿并达到糖尿病生化诊断指标时代谢综合征的一种特殊表现过程，除血糖明显增高外，大多还存在高体重、高腰围、高血压、高血脂(脂代谢紊乱)、高血黏度、高血凝状态、高炎性反应、高尿酸、高微量尿蛋白、高内脏脂肪、高胰岛素血症等异常变化中的至少两项以上，因此，不能把Ⅱ型糖尿病看作是一种简单的血糖升高的疾病仅简单给予降糖治疗。

    治疗新理念：“超越降糖，全面调控”

    主持人：您是说Ⅱ型糖尿病往往就是胰岛素抵抗综合征，又叫做代谢综合征的一种特殊情况。

    荣教授：是的。早在 1988年，有人就指出糖尿病特别是Ⅱ型糖尿病，与高血压、脂代谢紊乱、冠心病等有着密切相关的联系。现在人们认识到上述疾病的“共生土壤”就是它们有着相同的或相互关联的致病基因，这些致病基因与环境因素相互作用，会首先导致体内的一种异常病理生理学改变即胰岛素抵抗的发生，由胰岛素抵抗所启动的体内一系列代谢异常若不及时纠正就会逐渐导致上述疾病的发生。既然胰岛素抵抗起着核心和枢纽作用，所以后来就把糖调节受损、高胰岛素血症、中心性肥胖(高内脏脂肪)、脂质代谢异常(甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白增多)、收缩压和舒张压升高、促凝血状态增强、血管内皮功能障碍、体内低度系统性炎性反应、高尿酸血症等称为胰岛素抵抗综合征，又叫做代谢综合征。

    主持人：在糖尿病的临床治疗上，您提出了“超越降糖，全面调控”即“糖尿病超强化治疗”的新理念，并得到广泛认可。那什么是“超强化治疗”呢？

    荣教授：所谓的“超越降糖”，主要是针对糖尿病严格控制血糖的“强化治疗”而讲的。这里所谓的“强化治疗”，就是在治疗过程中经常监测血糖变化，根据血糖水平随时调整药物剂量或胰岛素注射量，力争把“四点”或“七点”血糖的平均值控制到8个毫摩尔/升以下，糖化血红蛋白最好不超过 7.0% 。总而言之，“强化”治疗着眼点就是严格控制血糖。正是因为20 世纪后期的这两项大规模临床试验都证明了糖尿病的强化治疗能显著减少微血管并发症，而对降低大血管并发症并不十分明显，所以才促使我更进一步思考如何防治糖尿病致残致死占主要地位的大血管并发症的问题。大血管病变的核心问题是动脉粥样硬化，与很多因素有关，而高血糖的促进作用只占较小比重，临床经常见到很多Ⅰ型糖尿病患者，虽然长期血糖控制不佳，眼肾损伤严重但动脉硬化不明显。 只有全面控制代谢紊乱，修复机体受损的神经—内分泌—免疫网络，才能真正有效防止动脉粥样硬化的发生发展。2004 年初新英格兰医学杂志发表的丹麦 Steno-2研究证明：严格控制血糖、血压、血脂糖尿病患者的心血管并发症比单纯控制血糖者显著降低。所以，我认为，要想有效控制Ⅱ型糖尿病甚至部分Ⅰ型糖尿病慢性并发症的发生发展，减少致残率和致死率，在糖尿病临床治疗的过程中，一定要尽早实施超强化治疗的理念，全面监测，个体化治疗，超越降糖，综合调控。所谓糖尿病的超强化治疗，就是除了严格控制血糖以外，还要严格控制血压、纠正脂质代谢紊乱、改善血管内皮功能、延缓促血凝状态、降低炎性反应、减除高内脏脂肪，修复受损的神经—内分泌—免疫网络，并在此基础上积极治疗已经存在的各种病理损伤，使糖尿病患者恢复健康。

    温馨提示：“五星级”服务让您满意

    主持人：作为“救死扶伤”的医疗单位，治疗好还得服务好才行。您倡导的“来到医院是亲人，走出医院是朋友”的理念，确实是“医者仁心”的有力体现。

    荣教授：医生的职责也并不能仅仅局限在看病、手术和救死扶伤上，因为目前到医院来找医生的，并不是只有患病者，还有亚健康者，还有健康咨询者和健康查体者等等。 所有这些到医院来的“ 求助者” 可以说是医院和医生的“衣食父母”，我们应该像酒店、餐厅、美容院等服务场所一样，把所有光临的服务对象看作是“ 客户” ，要努力为自己的客户提供“ 五星级”服务。从我们的实践来看，我们医院的口号是“一次来就诊，一生送健康；一人来求助，全家送健康” 。 我们认为患者可以没有某一家医院或某一位专家，但医院和医生绝不能没有自己的“客户”。我不赞成把客户当成“ 上帝” 的说法，因为上帝是看不到摸不着虚无缥缈的，我们提倡的理念是“来到医院是亲人，走出医院是朋友”。新加坡一位医院的院长说，如果一所医院管理到即使自己的母亲来看病住院也用不着特别关照的水平，这家医院的院长才算合格。我认为他所说的“关照”是多方面的，既包括服务也包括价格。我们是一所以防治糖尿病及其并发症为主的专科医院，同时也是一家政府举办的事业单位，从建院近 10 周年的实践中，我们医院的全体同仁们就一直朝着“五星级”服务的标准而努力，并且已经收到了良好效果。

    主持人：在服务业目前常用“星级服务”来描述服务水平，规范服务标准，如“星级酒店”、“星级服务员”等。为追求一种更高层次的服务，您倡导“五星级”服务，非常全面，也很超前到位。请您解释一下具体内容好吗？

    荣教授：我们所倡导的“五星级”服务标准是，以医生为首的医疗服务人员，都应当是人们的“健康保护士、健康管理员、健康指导师、健康理财人、健康协调者”，给所有服务对象提供全方位、高水平、人性化、立体化的医疗保健服务。

    具体点说就是，作为一个医生，首先要做人们的健康保护士，这是医生的基本职责。当你的客户有了疾病或伤害(包括身体的或心理的)，你应该能及时为他解除病痛，使之恢复健康。当出现了生命危机，你应该能竭尽全力使之转危为安，继续燃亮生命的火炬。再就是要做健康管理员，为每位到访的客户建立永久健康档案，随时与客户联系，如随访征询、提醒提示、资讯传递等，为客户(甚至其亲友)健康提供更好的服务。还有就是要做健康指导师。现代社会中，很多人不是死于疾病，而是死于无知。这是世界卫生组织对许多国家人们死因调查后得出的结论。像目前人类健康的主要杀手心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等都和不良的生活方式有关。 如何保健，如何养生，特别是如何看病等问题，作为医生都要经常不断地给前来求助者以耐心的讲解，所以医生还应该成为人们的健康指导师。第四要做健康理财人。改革开放以来，有一部分人先富了起来，还有相当一部分人成了“中产”，但是还有很多人家庭经济情况并不富裕，有的甚至下岗待业，特别是广大农民还没有完全摆脱贫困。所以目前人们的收入水平差距较大，因此对医疗服务的要求也差别很大。我们必须根据不同的需求，制定个体化的医疗保健服务内容，满足不同层次的需求。第五要做健康协调者。我们绝不允许碰到本专业以外的病就可以随便推诿。比如一个患者除了糖尿病以外，还患有白内障需要人工晶体植入手术，作为一个内分泌科医生，应该尽快将病人的高血糖等代谢紊乱情况给予调整纠正，改善其基本情况后，并主动联系一所眼科医院或一位眼科专家，介绍患者前去治疗。总而言之，要对所接诊的客户全面负责并服务到位。

    主持人：具体到糖尿病患者，我们医院的“五星级”服务确实能给他们带来许多益处。

    荣教授：是的。我们作为医生或其他医务人员，不但要站在客户的角度，忧服务客户之所忧，想服务对象之所想，急服务患友之所急，而且还要从专业人员的角度，忧服务客户所不忧，想服务对象想不到，急服务患友不着急。因为他们由于缺乏医学专业知识，往往对很多潜在的健康危害和可能发生的生命危机意识不到，有些疾病如Ⅱ型糖尿病，提前预防可以不得病，早期治疗可以完全治愈，及时治疗可以避免损伤，有效治疗就能把心梗、中风、截肢、肾衰、失明的危险降到最低。同时，我们还在医院极力倡导亲情服务、层次服务和差异化服务，都深受患者欢迎。