□张海默 张俊庆
尽管早已不是新概念,但“医联体”却在2017年的卫生体制改革中奏出了最强音。
相对于医疗资源总量不足,优质医疗资源过度集中、分布不合理,对人民群众医疗服务获得感的提升掣肘更甚。作为通过促进优质医疗资源下沉,提高基层医疗机构服务能力的重要途径,一段时间以来,围绕着医联体建设,从学界专家到行业院长,纷纷从理论基础与实践操作方面做了诸多分享。
目前来看,尽管医联体已在全国处处开花,但对于不同形式医联体优缺点的讨论却并未达成一致意见。对此,国家卫计委体改司司长梁万年曾表示,医联体建设最重要的原则是要由强调单个医疗机构的效率,转向强调整个医疗服务体系的整体效率。国家鼓励建设紧密型医联体,但不做硬性要求,可以多种形式。
不可否认,无论是医联体、医共体,还是专科联盟与远程医疗协作网,每一种形式都有其自身的优缺点,究竟选择何种方式服务于医改大局,各地应因地制宜。
当很多专家担忧三甲大医院会在医联体建设过程中“虹吸”资源时,我们将镜头对准了两家“特殊”的医院,一家是由交通行业医院发展而来的山东省立第三医院(原山东省交通医院,),另一家则是取消公费医疗后,业务急剧下滑、人才流失严重的区县二级医院——济南市天桥人民医院。通过对这两家特殊医疗机构的近距离观察,希冀对当前的医联体建设提供一个可研究借鉴的范本。
得“病”的医院
天桥医院是济南市天桥区政府举办的二级乙等综合性医院,属财政差额拨款的全民事业单位。
老职工们知道,由于诸多历史原因,这家成立于1952年的医院从上世纪90年代末到2007年,始终在夹缝中艰难生存。
当时,由于全社会对办院主体、责任及方向不明确,医院一度处于困境之中:职工工资仅能勉强发放60%,还有相当一部分职工回家待岗,仅发放170元的基本生活费；院容院貌破旧,设备落后,就医环境差；13年来医院未进新人,现有的医疗技术人员因为待遇问题也都纷纷离职。人才流失严重,造成了医疗技术人员年龄大、学历低、职称低,专业技术人才奇缺的困局。
苦撑到2007年,天桥医院终于迎来了一次生存转机。
随着国家医改政策逐步出台,尤其是新医改标志性文件《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台,天桥区委、区政府在政策、资金上给予大力支持,为医院配备了CT、多普勒彩超等医疗设备,连续两年引进了专业技术人员32人,部分转型成社区卫生服务机构,天桥医院这才看到了希望。
虽然规模未扩大、人才依旧匮乏,但靠着社区卫生服务的政策及区机关和事业单位的公费医疗,截至2015年,天桥医院在略有亏损的情况下实现收支基本平衡。
可好景不长,到了2016年,政策又有了转变。当年元月1日,济南市正式取消公费医疗,天桥医院也随之失去了主要收入来源,生存形势再一次严峻起来。
与取消公费医疗前相比,医院业务收入断崖式下降70%,每月减少纯收入近60万元。同年6月1日,取消全部药品加成的惠民政策再次出台,加之历年来累积的欠款,三因素导致工资发放再次出现困难,医院的发展也沦为泡影。
一家二元化经营,下辖十几家社区服务机构,为全区近20万人提供公共卫生和基本医疗服务的医院究竟该何去何从,又成了一个大难题。
逆流而上的“鱼”
受制于诸多历史原因及客观条件,“关停”与“并转”,是不少行属医院坚持到今天的无奈选择。然而,这个世界就是如此奇妙,总能有自强不息的丑小鸭可以变成优雅的白天鹅。
山东省交通医院最早是一家行政隶属于省交通厅的公立医院,经六十多年发展,如今已成为拥有51个临床、医技科室,2个山东省医药卫生重点实验室,2个省级临床重点专科,同时兼备“医、康、养”能力的现代化医疗服务综合体。2016年11月,医院正式晋级三级甲等综合医院,2017年6月23日,经山东省卫生和计划生育委员会批准,正式更名为“山东省立第三医院”,由此成为省卫计委直属的第三家三级甲等综合医院。
了解卫生行业的人都知道,省会城市集中了大量优质医疗资源,一个行属医院想获得长足发展,面对的压力自然不小。
患者对医疗服务的多元化需求,决定了医疗机构之间可以做到优势互补,协调发展。“院有特色、科有重点、人有专长”,是省立三院多年来的发展方针。结合自身比较优势,医院近年来培育了肝胆结石内镜治疗、心血管病介入治疗、泌尿结石微创治疗、神经康复等一批在省内外居领先地位的特色专科,其中肝胆内镜外科还是“中国ERCP技术标准化人才培养项目培训基地”,正是这样一批特色诊疗项目塑造了三院整体的品牌势能。
藏器于身,待时而动。有着十几年丰富业务管理经验的院长吕涌涛认为,以特色诊疗为代表的过硬医疗技术是“器”,一系列重大改革机遇是“时”,取得成绩得益于这几年来的“待时而动”总能恰到好处地踏准节点。“从率先争取纳入省医保,到实施控费管理,从积极推行分级诊疗到以理事会为核心的法人治理结构改革,医院能发展到今天,得益于对每一次重大改革发展机遇的战略性把握,包括最近与微医‘互联网医院’的合作,当很多医院还在犹豫徘徊时,起领头雁作用的领导班子的重要性就显现出来了,班子审时度势的能力,直接决定了医院抓发展机遇的能力。”吕涌涛带笔者参观极具科技感的“互联网医院”时这样讲道。
“公立医院发展的终极目标,还是要回归到实践公益性这个根本点上。”党委书记徐洪玉,在医院法人治理结构改革后兼任理事长,成为医院发展决策的第一负责人,这位略显消瘦的女书记既气势如虹又心细于发,“三甲公立医院参与医联体建设,不仅促进了优质医疗资源下沉,从深层次与中长期来看,也与三甲医院的发展利益相一致。”
徐洪玉所说的医联体,指的是省立三院与天桥医院组建的本市第一家紧密型医联体项目。
一场严肃的“恋爱”
王大爷是天桥区的老住户,平时高血压,一直服用罗布麻等降压药物,这几天血压偏高,而且老觉得头疼。儿子的意见是直接到省立三院,但平时为买便宜三毛钱的鸡蛋都要去超市排队的他也知道,天桥医院医保报销比例要比省立三院高,若不是大毛病,在天桥医院更省钱。
患者老年且有高血压史,医生不敢掉以轻心,为了更准确地进行诊断,省立三院派驻天桥院区轮诊的专家建议王大爷做一次磁共振检查。
天桥医院没有磁共振设备,这要怎么检查?医生边开单子边解释道:“医院有人会送您到省立三院去检查,不用再去门诊重复挂号,报销还是按天桥医院的比例。”
“检查完了再咋办?”王大爷又问道。
“检查完了,没大问题,您就在这边治疗,真需要转院,也很方便,我在电脑上填好单子,您直接去三院住院部办理手续,也不用再去门诊。”
这番对话的背后,其实隐藏着一个医联体框架下检查流程:天桥院区将基础检查以外的项目集中送往三院本部,患者按相对较低的“二级医院”标准缴纳检查费,三院扣除成本费用后,天桥院区也能获得一部分收益。这样一来,既帮患者省了检查费用,又提高了三院设备利用率,天桥院区也有了一部分用于发展的收益,实现了三者共赢。
王大爷或许并不知道医联体究竟是如何运转的,但作为患者,他是最大的收益方——既得到了大医院专家提供的精湛医疗服务,还享受到了基层医疗机构较高的报销比例。这就是医联体建设带来的诸多好处之一。
2016年6月17日,在天桥区委、区政府的指导下,省立三院与天桥医院签约构建了济南市首家紧密型医联体。“一年内实现管理融合、平稳运行,诊疗人次、业务收入同比增幅不低于20%”,这是协议中确定下来的发展目标。对于天桥医院来说,这场由区政府充当媒人的“恋爱”意味着一次重生。然而,对于诊疗负荷并不轻松的省立三院来说,这场“恋爱”更多的则是付出与责任。
不仅“联体”更要“联心”
医联体成员单位之间信息系统不兼容,数据不能互通共享；人力和人才资源无法根据需要及时调整；大医院帮助小医院提高技术水平的积极性不高。这些“联体”不“联心”的症结都极大地制约了医联体的发展。
消除这些症结,对策之一是成员单位以产权为纽带,实行人财物统一管理,内部行政管理实现统一化。除此之外,或许很多人并没有意识到,合作态度也是影响“联体”还是“联心”的关键。
“尽管基层医院这几年发展受阻,但大部分常见病是可以在基层治愈的,患者在医联体内‘双转’,对于缓解当前三甲医院超强工作负荷,让其将精力更多地用于疑难病、复杂病的诊疗,大有裨益。此外,随着医保支付方式改革,三甲医院如果不转变发展观念,继续在常见病上过多投入,显然也是得不偿失的。正是因为双赢,所以在与天桥医院组建医联体时,我们有满满的诚意。”徐洪玉微笑着说。
也正是因为这份诚意,在“多选一”面前,天桥医院最终选择了省立三院。这种默契为今后医联体的高效运行奠定了十分重要的情感基础。
不管是患者的“上转”还是“下转”,都离不开信息化的支撑。各院区间信息化管理软件的并网运行是医联体发挥作用的基础。
“一年来,我们升级优化了天桥院区HIS、LIS系统,调试并正式应用了HIS系统原有的物资管理功能和体检系统,完成了医保卡替代诊疗卡的开发运行,同时开发了医保审核系统。更重要的是,两院区OA办公系统、合理用药系统、电子图书馆、在线培训考试系统实现了资源共享,远程培训平台也已经进行测试使用。信息化管理的互联互通工作基本落实。”在被派驻天桥院区担任院长后,面对薄弱的信息化基础,省立三院的副院长韩晔好一通打申请、抽人才、做协调,才让两院区的信息化工作实现了对接。
让基层医院“接得住”
“上转”容易,“下转”难,基层医院“接不住”,这是开展分级诊疗所面对的现实难题。医联体是建立分级诊疗的重要抓手,如何让基层医院“接得住”,自然少不了医联体内龙头医院的技术帮扶与人才培养。
镜头还得拉回到2016年的下半年:
7月4日,天桥院区增设了儿科和内科专家门诊。
7月28日,在省立三院外科专家和麻醉专家的支持下,天桥院区成功为一位大隐静脉曲张患者开展了剥脱手术,一消近两年来未开展住院外科手术的尴尬。
8月1日,天桥院区又开设了外科专家门诊。
值得一提的是儿科专家门诊。天桥院区儿科专业已经缺位20余年,这在当前二孩政策全面放开的背景下,严重制约了基层医疗服务能力。签署医联体合作协议后,三个专家门诊的快速设立,让患者对天桥医院有了信心。
“不仅是内科、外科、护理等专业技术岗,在财务内控、医政、医保管理方面,我们也争取了本院人才资源长期派驻天桥院区,从技术到管理开展深度帮扶。”虽然年轻,但经过多年大医院的业务浸润,学医出身的韩晔俨然已经变成一个管理老手。面对与省立三院不可同日而语的天桥院区,履任之初,她开出了一服“内外施治”的药方。
对内科,进行医疗组分组,根据科室发展需要以及自身业务专长,帮助每位医师确定主攻的专业方向。同时,从本部血栓科抽调技术骨干担任天桥院区的内科主任,建立完善交接班、查房、病例讨论、电话随访等一系列工作制度,甚至在站姿站位、医患沟通、病历书写、团队意识等细节上,也都充分借鉴院本部成熟的服务标准以提高内科服务质量。
在院本部的技术指导下,天桥院区先后开展了胸腔闭式引流、腹腔闭式引流、纤支镜下吸痰、深静脉穿刺、骨髓活检等多项新技术,这不仅提高了天桥院区整体的诊疗水平,更重要的是提振了天桥院区医务人员的士气,在这样一个关键时刻,这些新技术让他们看到了希望、燃起了信心。
外科方面,院本部有着丰富管理经验的大外科主任董保忠亲临现场,为天桥院区外科建设提出具体意见。外二科的主任林永杰则负责天桥外科病区工作,从业务培训、手术室建设、器械配备等工作着手,悉心教授。通过本部近十名骨干医师的常驻指导,天桥院区不仅改变了原有急诊、病房单人值班的落后现状,还顺利开展了80多例一、二级手术。
在人才培养方面,省立三院更是毫无保留地“授人以渔”。一年来,各级各类人员到三院本部进修学习20余人次,院本部专家和管理人员到天桥院区进行院、科两级培训30余次,天桥院区共有30名管理人员参加了院本部组织的EMBA培训班。与此同时,两院区还共同进行了部分业务考核,天桥院区新增济南医学会康复专业委员会、呼吸专业委员会和神经内科专业委员会委员各1名,山东省脑血管病防治协会转化医学委员会常务委员1名,委员1名。
2017年以来,天桥院区更是喜报频传:
2月,新开设了“颈肩腰腿痛”专病门诊；
妇科开展了无痛人流新技术,承担了孕产妇建档工作,并开展产前检查、健康知识宣教等产前保健类服务项目；
整合业务用房,装修了中医风格的康复治疗中心；
优化原中医科、针灸理疗科,组建了新的中医馆,并开设了中医病房；
在原有中医药诊疗项目的基础上,增加了中药个体化加工、中药协定处方、灸疗、小儿推拿等新的治疗项目,并获得了全区国医堂建设先进单位称号；
建成健康管理中心并投入使用,实现了健康档案管理信息化。中心于5月份投入使用以来,已完成区卫计局职工查体、社会妇女组织查体、建筑企业查体等各类查体7000余人次。
“前哨”在行动
曾一度被误认为落后“小医院”的社区卫生服务中心,直到近几年其工作才逐渐被正本清源。
社区卫生机构是城市三级医疗网的重要组成单元,因为专业分工不同而存在。除向辖区居民提供预防免疫、疾病控制、计划生育、宣传教育等公共卫生服务及差异化的医疗服务外,社区卫生中心还应该提供患者初诊与术后和急性病恢复期的康复服务,是医学治疗环中“首”与“尾”的衔接点。发挥好社区的“前哨”作用,是确保分级诊疗工作有序开展的基础。
不可否认,当前社区卫生工作还有诸多待完善之处,但在省立三院看来,用不了多长时间,随着配套政策逐步到位,社区卫生机构将在医联体中发挥不可替代的特殊作用。
“很多患者并不了解,大医院在疾病的预防及早发现、早治疗方面,与社区卫生服务机构相比其实并不占优势。也只有补齐了社区卫生这块短板,医联体才能称其为‘体’,才能较好地推行‘家庭医生’制度。”吕涌涛已经将其纳入到医联体建设的全局之中。
三院主动向社区下沉优质医疗资源,建设了3家具备城镇职工及城镇居民医保资质的社区卫生服务机构,加上天桥院区原下辖的11家社区卫生单位,14家社区卫生服务机构网覆盖济南市天桥区近一半区域,为该区20多万群众提供公共卫生和基本医疗服务。
虽然未享受政府基本药物补助,目前各机构均按标准有序开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务,包括重点人群管理、健康教育、项目宣传、妇儿保、孕产妇建档、幼儿园查体等工作。
家庭医生签约服务方面,除根据服务能力及居民需求,设计了高血压初级包、糖尿病初级包、健康管理初级包和健康管理中级包等4个个性化服务包外,还联合院本部的专科医师组建了“专科医师+全科医生+公卫护士+家庭药师”的家庭医生服务团队,让三甲医院的专家资源下沉到了社区基层,在手机APP签约服务平台的支持下,效率与质量得到了双重保证。
通过“院办院管”,多年来一直困扰社区卫生机构的“缺医少药”“检查不方便”“只签约不服务”“重医轻防”等难题得到了有效化解,社区的医疗服务能力、预防保健能力、患者满意度、医务人员收入等实现“四提升”。
除了城区内的社区卫生机构,乡镇卫生院也被纳入了省立三院的医联体规划。黄河以北的桑梓店镇卫生院位于天桥区下辖驻地,因为知晓并入医联体的诸多好处,近期正与省立三院商讨相关事宜。
“去年年底,济南市委提出未来的发展必须瞄准和实施北跨战略。我们既应该配合市委的战略部署,也应该抓住这次发展机遇。”徐洪玉对于方向性问题的把握似乎有着天生的敏感,“此外,社区养老、医养结合将是今后的趋势,三院也在加紧康复护理院的建设,中期目标就是建成现代化医康养综合体。”
让配套政策来得更早一些
研究人士曾对医联体有过担忧:“跑马圈地”势必导致手术与临床技术外移,从而放大潜在的医疗风险。大医院“争抢患者资源”的原始欲望也并不利于理想中的分级诊疗。
是的,笔者也正视这些风险的存在,但问题是,从来就没有一劳永逸的改革措施。以“按病种付费”为例,这种支付方式并非没有缺陷,只是在解决现阶段“过度医疗”问题上,能起到规范医疗行为的作用。此外,改革不能仅强调道德与自觉,利益的多方共赢才是改革的灵魂。
与大多数医联体中“二级医院最吃亏”的情况恰好相反,在省立三院牵头建设的项目中,处于中间位置的二级医院却“获利”明显。
数据显示,2016年下半年,天桥院区出院人次环比增长96.7%,门急诊量环比增长35%,获得服务回报环比增长28.58%,药占比环比下降7.42个百分点。2017年上半年,出院人次同比增长195.9%,门急诊量同比增长58.8%,获得服务回报同比增长52.17%,药占比同比下降11.86个百分点。
其它运营指标也更能说明问题。参与医联体前,天桥医院院部欠药品款1059余万元,社区欠药品款339余万元,资产负债率92.39%。参与医联体后,截至2017年6月,除按照正常3个月的账期结算外,天桥院部已偿付医联体成立前的288余万元药品款,资产负债率下降了20多个百分点,至71.38%。
此外,在医联体中承担“前哨”作用的社区卫生服务机构,“获利”虽不及中段的二级医院明显,但三甲医院的“直管”对社区服务能力有着提升作用。如在患者“康复回社区”这一阶段,查房工作可仍由原医师负责,既确保了转诊时医疗服务的一贯性,也帮助社区引入了患者资源。
如果不看中长期利益,仅看短期,在这个紧密型医联体项目中,似乎最不沾光的就是龙头方——省立三院,起码现阶段如此。
分级诊疗导致的是原有患者资源的流失,技术帮扶又增了大量没有实际回报的工作负荷,诚如上文所说,改革不能仅仅依靠道德与自觉,如何用利益调动三甲医院的积极性,才是医联体健康运行的基础。
建设医联体,核心是要解决动力机制问题。就此,国务院医改办主任王贺胜表示,应该多措并举抓住关键环节。一是大医院舍得放；二是基层接得住；三是患者愿意去；四是政策要配套。
基层医院在定位清晰的情况下,只要服务能力提升起来了,就能同时解决“基层接得住”与“患者愿意去”两个问题。可另一方面,并非大多数医院都能像山东省立三院一样具有前瞻意识,“大医院舍得放”,既需要中长期利益引导,也更需要短期的利益刺激,因此“配套政策”就显得格外重要。
比如,医联体运行一年来,省立三院派到天桥院区工作的管理和业务专家骨干有200余人,仅人力成本这一项就超过100万元,而且所有派驻的员工均不在天桥院区领取任何工作报酬,耗费的成本,没有财政补助,只能靠三院本部的精细化管理来埋单。
然而以浙江省为例,该省统筹协调资金对开展城市优质医疗资源下沉的省级医院,根据合作类型给予200万到350万元的财政补助,并根据下沉医院对外派专家的考核情况发放专家费。
海绵里的水总有一天会被拧干,精细化管理也存在边界。三甲医院前几年的确有些家底,可解决“大医院舍得放”的问题还要有长效机制,财政补贴、医保支付、人事管理等方面的配套政策缺一不可。
除了缺少对医联体内龙头医院的激励机制外,“前哨”社区卫生服务机构想要真正发挥“六位一体”的作用,也面对着诸多现实困难与政策障碍。
比如,合同聘用制人员占比大,薪酬待遇与在编人员悬殊,无法获得职称的晋升和聘用。此外,越来越重要的信息化岗位等部分在编的辅系列人员,也因无政府核定的职称系列,无法进行职称晋升。原有的人事制度显然已不能满足今后的发展需要。
再比如,公卫经费补助与工作量不成比例。全科医生本就不足,在满足日常基本医疗服务的前提下,还需要承担幼儿园免费查体、孕产妇免费首次化检并建电子档案等越来越多的基本公共卫生服务工作。收入来源少,经费补助低,工作量却越来越大,人员待遇上不去,造成人员流动大,各项工作不扎实。
家庭医生签约服务项目也亟待绩效分配改革来激发服务主体的积极性。2.0版的家庭医生签约服务,从内容上来看,居民确实能从签约中获得服务,但医生方却缺少激励机制,长期下去自然会加大协议空签风险。
此外,按照国家规定,地方政府应为社区卫生服务机构免费提供业务用房,而目前省立三院下辖的各社区机构用房均由医院租赁使用,租金成本每年高达300余万元。
综合以上,笔者真正担忧的是:当诸多支出性硬成本叠加在一起时,公立医院的“公益性”究竟能透支多久?仅有龙头医院的一腔热情,而缺少相应的配套政策,答案真的不容乐观。
◆ 后记 ◆
医疗问题并非中国独有,而是一个世界性的难题。
我国的医改涉及多方利益。影响面大的医联体建设,深层次来看不应仅是卫生行政部门一家之事,发展改革、物价、科技、财政、社保以及银行等相关部门也或多或少地影响着配套政策调控的节奏。
以备受推崇的深圳罗湖医院集团为例,“总额管理,结余留用”的医保基金管理方式,在促进医联体由“保疾病”向“保健康”转变的同时,也极大地提高了医务人员的积极性,因此这也成为“三医联动”配套政策中最大的改革亮点。可退后一步说,如果没有这一项贴合医联体实际的配套政策,基层医疗机构继续带着医保支付限额的“紧箍”,即便医联体内的社区中心实现了“院办院管”、“医院—社区”分工协作、上下联动,可缺少了利益分配的动力机制,恐怕也只是无本之木。
方向既定,医联体建设业已开局,财政投入、医保支付、人事管理等一系列具体配套政策亟待相关行政部门协调制定并尽快推出。而无数的经验表明,政策制定之后,地方政府的作用将十分关键。过程中,如何做到既因地制宜有所创新,又因势利导顺势而为,既积极进取,又稳妥扎实,形成目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制,使区域内医疗资源有效共享,确保配套政策不跑题、不走样、不打折,也着实考验着地方政府的行政水准与智慧。
另一方面,让专业的人干专业的事。卫生管理是一门专业性极强的经验科学,在推行法人治理结构改革的当下,适时让渡出一部分行政管理和经济权力给医联体内的核心医院,重点做好“放管服”,使之管理更为有效彻底。
尽管早已不是新概念,但“医联体”却在2017年的卫生体制改革中奏出了最强音。
相对于医疗资源总量不足,优质医疗资源过度集中、分布不合理,对人民群众医疗服务获得感的提升掣肘更甚。作为通过促进优质医疗资源下沉,提高基层医疗机构服务能力的重要途径,一段时间以来,围绕着医联体建设,从学界专家到行业院长,纷纷从理论基础与实践操作方面做了诸多分享。
目前来看,尽管医联体已在全国处处开花,但对于不同形式医联体优缺点的讨论却并未达成一致意见。对此,国家卫计委体改司司长梁万年曾表示,医联体建设最重要的原则是要由强调单个医疗机构的效率,转向强调整个医疗服务体系的整体效率。国家鼓励建设紧密型医联体,但不做硬性要求,可以多种形式。
不可否认,无论是医联体、医共体,还是专科联盟与远程医疗协作网,每一种形式都有其自身的优缺点,究竟选择何种方式服务于医改大局,各地应因地制宜。
当很多专家担忧三甲大医院会在医联体建设过程中“虹吸”资源时,我们将镜头对准了两家“特殊”的医院,一家是由交通行业医院发展而来的山东省立第三医院(原山东省交通医院,),另一家则是取消公费医疗后,业务急剧下滑、人才流失严重的区县二级医院——济南市天桥人民医院。通过对这两家特殊医疗机构的近距离观察,希冀对当前的医联体建设提供一个可研究借鉴的范本。
得“病”的医院
天桥医院是济南市天桥区政府举办的二级乙等综合性医院,属财政差额拨款的全民事业单位。
老职工们知道,由于诸多历史原因,这家成立于1952年的医院从上世纪90年代末到2007年,始终在夹缝中艰难生存。
当时,由于全社会对办院主体、责任及方向不明确,医院一度处于困境之中:职工工资仅能勉强发放60%,还有相当一部分职工回家待岗,仅发放170元的基本生活费；院容院貌破旧,设备落后,就医环境差；13年来医院未进新人,现有的医疗技术人员因为待遇问题也都纷纷离职。人才流失严重,造成了医疗技术人员年龄大、学历低、职称低,专业技术人才奇缺的困局。
苦撑到2007年,天桥医院终于迎来了一次生存转机。
随着国家医改政策逐步出台,尤其是新医改标志性文件《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台,天桥区委、区政府在政策、资金上给予大力支持,为医院配备了CT、多普勒彩超等医疗设备,连续两年引进了专业技术人员32人,部分转型成社区卫生服务机构,天桥医院这才看到了希望。
虽然规模未扩大、人才依旧匮乏,但靠着社区卫生服务的政策及区机关和事业单位的公费医疗,截至2015年,天桥医院在略有亏损的情况下实现收支基本平衡。
可好景不长,到了2016年,政策又有了转变。当年元月1日,济南市正式取消公费医疗,天桥医院也随之失去了主要收入来源,生存形势再一次严峻起来。
与取消公费医疗前相比,医院业务收入断崖式下降70%,每月减少纯收入近60万元。同年6月1日,取消全部药品加成的惠民政策再次出台,加之历年来累积的欠款,三因素导致工资发放再次出现困难,医院的发展也沦为泡影。
一家二元化经营,下辖十几家社区服务机构,为全区近20万人提供公共卫生和基本医疗服务的医院究竟该何去何从,又成了一个大难题。
逆流而上的“鱼”
受制于诸多历史原因及客观条件,“关停”与“并转”,是不少行属医院坚持到今天的无奈选择。然而,这个世界就是如此奇妙,总能有自强不息的丑小鸭可以变成优雅的白天鹅。
山东省交通医院最早是一家行政隶属于省交通厅的公立医院,经六十多年发展,如今已成为拥有51个临床、医技科室,2个山东省医药卫生重点实验室,2个省级临床重点专科,同时兼备“医、康、养”能力的现代化医疗服务综合体。2016年11月,医院正式晋级三级甲等综合医院,2017年6月23日,经山东省卫生和计划生育委员会批准,正式更名为“山东省立第三医院”,由此成为省卫计委直属的第三家三级甲等综合医院。
了解卫生行业的人都知道,省会城市集中了大量优质医疗资源,一个行属医院想获得长足发展,面对的压力自然不小。
患者对医疗服务的多元化需求,决定了医疗机构之间可以做到优势互补,协调发展。“院有特色、科有重点、人有专长”,是省立三院多年来的发展方针。结合自身比较优势,医院近年来培育了肝胆结石内镜治疗、心血管病介入治疗、泌尿结石微创治疗、神经康复等一批在省内外居领先地位的特色专科,其中肝胆内镜外科还是“中国ERCP技术标准化人才培养项目培训基地”,正是这样一批特色诊疗项目塑造了三院整体的品牌势能。
藏器于身,待时而动。有着十几年丰富业务管理经验的院长吕涌涛认为,以特色诊疗为代表的过硬医疗技术是“器”,一系列重大改革机遇是“时”,取得成绩得益于这几年来的“待时而动”总能恰到好处地踏准节点。“从率先争取纳入省医保,到实施控费管理,从积极推行分级诊疗到以理事会为核心的法人治理结构改革,医院能发展到今天,得益于对每一次重大改革发展机遇的战略性把握,包括最近与微医‘互联网医院’的合作,当很多医院还在犹豫徘徊时,起领头雁作用的领导班子的重要性就显现出来了,班子审时度势的能力,直接决定了医院抓发展机遇的能力。”吕涌涛带笔者参观极具科技感的“互联网医院”时这样讲道。
“公立医院发展的终极目标,还是要回归到实践公益性这个根本点上。”党委书记徐洪玉,在医院法人治理结构改革后兼任理事长,成为医院发展决策的第一负责人,这位略显消瘦的女书记既气势如虹又心细于发,“三甲公立医院参与医联体建设,不仅促进了优质医疗资源下沉,从深层次与中长期来看,也与三甲医院的发展利益相一致。”
徐洪玉所说的医联体,指的是省立三院与天桥医院组建的本市第一家紧密型医联体项目。
一场严肃的“恋爱”
王大爷是天桥区的老住户,平时高血压,一直服用罗布麻等降压药物,这几天血压偏高,而且老觉得头疼。儿子的意见是直接到省立三院,但平时为买便宜三毛钱的鸡蛋都要去超市排队的他也知道,天桥医院医保报销比例要比省立三院高,若不是大毛病,在天桥医院更省钱。
患者老年且有高血压史,医生不敢掉以轻心,为了更准确地进行诊断,省立三院派驻天桥院区轮诊的专家建议王大爷做一次磁共振检查。
天桥医院没有磁共振设备,这要怎么检查?医生边开单子边解释道:“医院有人会送您到省立三院去检查,不用再去门诊重复挂号,报销还是按天桥医院的比例。”
“检查完了再咋办?”王大爷又问道。
“检查完了,没大问题,您就在这边治疗,真需要转院,也很方便,我在电脑上填好单子,您直接去三院住院部办理手续,也不用再去门诊。”
这番对话的背后,其实隐藏着一个医联体框架下检查流程:天桥院区将基础检查以外的项目集中送往三院本部,患者按相对较低的“二级医院”标准缴纳检查费,三院扣除成本费用后,天桥院区也能获得一部分收益。这样一来,既帮患者省了检查费用,又提高了三院设备利用率,天桥院区也有了一部分用于发展的收益,实现了三者共赢。
王大爷或许并不知道医联体究竟是如何运转的,但作为患者,他是最大的收益方——既得到了大医院专家提供的精湛医疗服务,还享受到了基层医疗机构较高的报销比例。这就是医联体建设带来的诸多好处之一。
2016年6月17日,在天桥区委、区政府的指导下,省立三院与天桥医院签约构建了济南市首家紧密型医联体。“一年内实现管理融合、平稳运行,诊疗人次、业务收入同比增幅不低于20%”,这是协议中确定下来的发展目标。对于天桥医院来说,这场由区政府充当媒人的“恋爱”意味着一次重生。然而,对于诊疗负荷并不轻松的省立三院来说,这场“恋爱”更多的则是付出与责任。
不仅“联体”更要“联心”
医联体成员单位之间信息系统不兼容,数据不能互通共享；人力和人才资源无法根据需要及时调整；大医院帮助小医院提高技术水平的积极性不高。这些“联体”不“联心”的症结都极大地制约了医联体的发展。
消除这些症结,对策之一是成员单位以产权为纽带,实行人财物统一管理,内部行政管理实现统一化。除此之外,或许很多人并没有意识到,合作态度也是影响“联体”还是“联心”的关键。
“尽管基层医院这几年发展受阻,但大部分常见病是可以在基层治愈的,患者在医联体内‘双转’,对于缓解当前三甲医院超强工作负荷,让其将精力更多地用于疑难病、复杂病的诊疗,大有裨益。此外,随着医保支付方式改革,三甲医院如果不转变发展观念,继续在常见病上过多投入,显然也是得不偿失的。正是因为双赢,所以在与天桥医院组建医联体时,我们有满满的诚意。”徐洪玉微笑着说。
也正是因为这份诚意,在“多选一”面前,天桥医院最终选择了省立三院。这种默契为今后医联体的高效运行奠定了十分重要的情感基础。
不管是患者的“上转”还是“下转”,都离不开信息化的支撑。各院区间信息化管理软件的并网运行是医联体发挥作用的基础。
“一年来,我们升级优化了天桥院区HIS、LIS系统,调试并正式应用了HIS系统原有的物资管理功能和体检系统,完成了医保卡替代诊疗卡的开发运行,同时开发了医保审核系统。更重要的是,两院区OA办公系统、合理用药系统、电子图书馆、在线培训考试系统实现了资源共享,远程培训平台也已经进行测试使用。信息化管理的互联互通工作基本落实。”在被派驻天桥院区担任院长后,面对薄弱的信息化基础,省立三院的副院长韩晔好一通打申请、抽人才、做协调,才让两院区的信息化工作实现了对接。
让基层医院“接得住”
“上转”容易,“下转”难,基层医院“接不住”,这是开展分级诊疗所面对的现实难题。医联体是建立分级诊疗的重要抓手,如何让基层医院“接得住”,自然少不了医联体内龙头医院的技术帮扶与人才培养。
镜头还得拉回到2016年的下半年:
7月4日,天桥院区增设了儿科和内科专家门诊。
7月28日,在省立三院外科专家和麻醉专家的支持下,天桥院区成功为一位大隐静脉曲张患者开展了剥脱手术,一消近两年来未开展住院外科手术的尴尬。
8月1日,天桥院区又开设了外科专家门诊。
值得一提的是儿科专家门诊。天桥院区儿科专业已经缺位20余年,这在当前二孩政策全面放开的背景下,严重制约了基层医疗服务能力。签署医联体合作协议后,三个专家门诊的快速设立,让患者对天桥医院有了信心。
“不仅是内科、外科、护理等专业技术岗,在财务内控、医政、医保管理方面,我们也争取了本院人才资源长期派驻天桥院区,从技术到管理开展深度帮扶。”虽然年轻,但经过多年大医院的业务浸润,学医出身的韩晔俨然已经变成一个管理老手。面对与省立三院不可同日而语的天桥院区,履任之初,她开出了一服“内外施治”的药方。
对内科,进行医疗组分组,根据科室发展需要以及自身业务专长,帮助每位医师确定主攻的专业方向。同时,从本部血栓科抽调技术骨干担任天桥院区的内科主任,建立完善交接班、查房、病例讨论、电话随访等一系列工作制度,甚至在站姿站位、医患沟通、病历书写、团队意识等细节上,也都充分借鉴院本部成熟的服务标准以提高内科服务质量。
在院本部的技术指导下,天桥院区先后开展了胸腔闭式引流、腹腔闭式引流、纤支镜下吸痰、深静脉穿刺、骨髓活检等多项新技术,这不仅提高了天桥院区整体的诊疗水平,更重要的是提振了天桥院区医务人员的士气,在这样一个关键时刻,这些新技术让他们看到了希望、燃起了信心。
外科方面,院本部有着丰富管理经验的大外科主任董保忠亲临现场,为天桥院区外科建设提出具体意见。外二科的主任林永杰则负责天桥外科病区工作,从业务培训、手术室建设、器械配备等工作着手,悉心教授。通过本部近十名骨干医师的常驻指导,天桥院区不仅改变了原有急诊、病房单人值班的落后现状,还顺利开展了80多例一、二级手术。
在人才培养方面,省立三院更是毫无保留地“授人以渔”。一年来,各级各类人员到三院本部进修学习20余人次,院本部专家和管理人员到天桥院区进行院、科两级培训30余次,天桥院区共有30名管理人员参加了院本部组织的EMBA培训班。与此同时,两院区还共同进行了部分业务考核,天桥院区新增济南医学会康复专业委员会、呼吸专业委员会和神经内科专业委员会委员各1名,山东省脑血管病防治协会转化医学委员会常务委员1名,委员1名。
2017年以来,天桥院区更是喜报频传:
2月,新开设了“颈肩腰腿痛”专病门诊；
妇科开展了无痛人流新技术,承担了孕产妇建档工作,并开展产前检查、健康知识宣教等产前保健类服务项目；
整合业务用房,装修了中医风格的康复治疗中心；
优化原中医科、针灸理疗科,组建了新的中医馆,并开设了中医病房；
在原有中医药诊疗项目的基础上,增加了中药个体化加工、中药协定处方、灸疗、小儿推拿等新的治疗项目,并获得了全区国医堂建设先进单位称号；
建成健康管理中心并投入使用,实现了健康档案管理信息化。中心于5月份投入使用以来,已完成区卫计局职工查体、社会妇女组织查体、建筑企业查体等各类查体7000余人次。
“前哨”在行动
曾一度被误认为落后“小医院”的社区卫生服务中心,直到近几年其工作才逐渐被正本清源。
社区卫生机构是城市三级医疗网的重要组成单元,因为专业分工不同而存在。除向辖区居民提供预防免疫、疾病控制、计划生育、宣传教育等公共卫生服务及差异化的医疗服务外,社区卫生中心还应该提供患者初诊与术后和急性病恢复期的康复服务,是医学治疗环中“首”与“尾”的衔接点。发挥好社区的“前哨”作用,是确保分级诊疗工作有序开展的基础。
不可否认,当前社区卫生工作还有诸多待完善之处,但在省立三院看来,用不了多长时间,随着配套政策逐步到位,社区卫生机构将在医联体中发挥不可替代的特殊作用。
“很多患者并不了解,大医院在疾病的预防及早发现、早治疗方面,与社区卫生服务机构相比其实并不占优势。也只有补齐了社区卫生这块短板,医联体才能称其为‘体’,才能较好地推行‘家庭医生’制度。”吕涌涛已经将其纳入到医联体建设的全局之中。
三院主动向社区下沉优质医疗资源,建设了3家具备城镇职工及城镇居民医保资质的社区卫生服务机构,加上天桥院区原下辖的11家社区卫生单位,14家社区卫生服务机构网覆盖济南市天桥区近一半区域,为该区20多万群众提供公共卫生和基本医疗服务。
虽然未享受政府基本药物补助,目前各机构均按标准有序开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务,包括重点人群管理、健康教育、项目宣传、妇儿保、孕产妇建档、幼儿园查体等工作。
家庭医生签约服务方面,除根据服务能力及居民需求,设计了高血压初级包、糖尿病初级包、健康管理初级包和健康管理中级包等4个个性化服务包外,还联合院本部的专科医师组建了“专科医师+全科医生+公卫护士+家庭药师”的家庭医生服务团队,让三甲医院的专家资源下沉到了社区基层,在手机APP签约服务平台的支持下,效率与质量得到了双重保证。
通过“院办院管”,多年来一直困扰社区卫生机构的“缺医少药”“检查不方便”“只签约不服务”“重医轻防”等难题得到了有效化解,社区的医疗服务能力、预防保健能力、患者满意度、医务人员收入等实现“四提升”。
除了城区内的社区卫生机构,乡镇卫生院也被纳入了省立三院的医联体规划。黄河以北的桑梓店镇卫生院位于天桥区下辖驻地,因为知晓并入医联体的诸多好处,近期正与省立三院商讨相关事宜。
“去年年底,济南市委提出未来的发展必须瞄准和实施北跨战略。我们既应该配合市委的战略部署,也应该抓住这次发展机遇。”徐洪玉对于方向性问题的把握似乎有着天生的敏感,“此外,社区养老、医养结合将是今后的趋势,三院也在加紧康复护理院的建设,中期目标就是建成现代化医康养综合体。”
让配套政策来得更早一些
研究人士曾对医联体有过担忧:“跑马圈地”势必导致手术与临床技术外移,从而放大潜在的医疗风险。大医院“争抢患者资源”的原始欲望也并不利于理想中的分级诊疗。
是的,笔者也正视这些风险的存在,但问题是,从来就没有一劳永逸的改革措施。以“按病种付费”为例,这种支付方式并非没有缺陷,只是在解决现阶段“过度医疗”问题上,能起到规范医疗行为的作用。此外,改革不能仅强调道德与自觉,利益的多方共赢才是改革的灵魂。
与大多数医联体中“二级医院最吃亏”的情况恰好相反,在省立三院牵头建设的项目中,处于中间位置的二级医院却“获利”明显。
数据显示,2016年下半年,天桥院区出院人次环比增长96.7%,门急诊量环比增长35%,获得服务回报环比增长28.58%,药占比环比下降7.42个百分点。2017年上半年,出院人次同比增长195.9%,门急诊量同比增长58.8%,获得服务回报同比增长52.17%,药占比同比下降11.86个百分点。
其它运营指标也更能说明问题。参与医联体前,天桥医院院部欠药品款1059余万元,社区欠药品款339余万元,资产负债率92.39%。参与医联体后,截至2017年6月,除按照正常3个月的账期结算外,天桥院部已偿付医联体成立前的288余万元药品款,资产负债率下降了20多个百分点,至71.38%。
此外,在医联体中承担“前哨”作用的社区卫生服务机构,“获利”虽不及中段的二级医院明显,但三甲医院的“直管”对社区服务能力有着提升作用。如在患者“康复回社区”这一阶段,查房工作可仍由原医师负责,既确保了转诊时医疗服务的一贯性,也帮助社区引入了患者资源。
如果不看中长期利益,仅看短期,在这个紧密型医联体项目中,似乎最不沾光的就是龙头方——省立三院,起码现阶段如此。
分级诊疗导致的是原有患者资源的流失,技术帮扶又增了大量没有实际回报的工作负荷,诚如上文所说,改革不能仅仅依靠道德与自觉,如何用利益调动三甲医院的积极性,才是医联体健康运行的基础。
建设医联体,核心是要解决动力机制问题。就此,国务院医改办主任王贺胜表示,应该多措并举抓住关键环节。一是大医院舍得放；二是基层接得住；三是患者愿意去；四是政策要配套。
基层医院在定位清晰的情况下,只要服务能力提升起来了,就能同时解决“基层接得住”与“患者愿意去”两个问题。可另一方面,并非大多数医院都能像山东省立三院一样具有前瞻意识,“大医院舍得放”,既需要中长期利益引导,也更需要短期的利益刺激,因此“配套政策”就显得格外重要。
比如,医联体运行一年来,省立三院派到天桥院区工作的管理和业务专家骨干有200余人,仅人力成本这一项就超过100万元,而且所有派驻的员工均不在天桥院区领取任何工作报酬,耗费的成本,没有财政补助,只能靠三院本部的精细化管理来埋单。
然而以浙江省为例,该省统筹协调资金对开展城市优质医疗资源下沉的省级医院,根据合作类型给予200万到350万元的财政补助,并根据下沉医院对外派专家的考核情况发放专家费。
海绵里的水总有一天会被拧干,精细化管理也存在边界。三甲医院前几年的确有些家底,可解决“大医院舍得放”的问题还要有长效机制,财政补贴、医保支付、人事管理等方面的配套政策缺一不可。
除了缺少对医联体内龙头医院的激励机制外,“前哨”社区卫生服务机构想要真正发挥“六位一体”的作用,也面对着诸多现实困难与政策障碍。
比如,合同聘用制人员占比大,薪酬待遇与在编人员悬殊,无法获得职称的晋升和聘用。此外,越来越重要的信息化岗位等部分在编的辅系列人员,也因无政府核定的职称系列,无法进行职称晋升。原有的人事制度显然已不能满足今后的发展需要。
再比如,公卫经费补助与工作量不成比例。全科医生本就不足,在满足日常基本医疗服务的前提下,还需要承担幼儿园免费查体、孕产妇免费首次化检并建电子档案等越来越多的基本公共卫生服务工作。收入来源少,经费补助低,工作量却越来越大,人员待遇上不去,造成人员流动大,各项工作不扎实。
家庭医生签约服务项目也亟待绩效分配改革来激发服务主体的积极性。2.0版的家庭医生签约服务,从内容上来看,居民确实能从签约中获得服务,但医生方却缺少激励机制,长期下去自然会加大协议空签风险。
此外,按照国家规定,地方政府应为社区卫生服务机构免费提供业务用房,而目前省立三院下辖的各社区机构用房均由医院租赁使用,租金成本每年高达300余万元。
综合以上,笔者真正担忧的是:当诸多支出性硬成本叠加在一起时,公立医院的“公益性”究竟能透支多久?仅有龙头医院的一腔热情,而缺少相应的配套政策,答案真的不容乐观。
◆ 后记 ◆
医疗问题并非中国独有,而是一个世界性的难题。
我国的医改涉及多方利益。影响面大的医联体建设,深层次来看不应仅是卫生行政部门一家之事,发展改革、物价、科技、财政、社保以及银行等相关部门也或多或少地影响着配套政策调控的节奏。
以备受推崇的深圳罗湖医院集团为例,“总额管理,结余留用”的医保基金管理方式,在促进医联体由“保疾病”向“保健康”转变的同时,也极大地提高了医务人员的积极性,因此这也成为“三医联动”配套政策中最大的改革亮点。可退后一步说,如果没有这一项贴合医联体实际的配套政策,基层医疗机构继续带着医保支付限额的“紧箍”,即便医联体内的社区中心实现了“院办院管”、“医院—社区”分工协作、上下联动,可缺少了利益分配的动力机制,恐怕也只是无本之木。
方向既定,医联体建设业已开局,财政投入、医保支付、人事管理等一系列具体配套政策亟待相关行政部门协调制定并尽快推出。而无数的经验表明,政策制定之后,地方政府的作用将十分关键。过程中,如何做到既因地制宜有所创新,又因势利导顺势而为,既积极进取,又稳妥扎实,形成目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制,使区域内医疗资源有效共享,确保配套政策不跑题、不走样、不打折,也着实考验着地方政府的行政水准与智慧。
另一方面,让专业的人干专业的事。卫生管理是一门专业性极强的经验科学,在推行法人治理结构改革的当下,适时让渡出一部分行政管理和经济权力给医联体内的核心医院,重点做好“放管服”,使之管理更为有效彻底。